En indsat i Statsfængslet i Horsens (SH) afgik i sommeren 1989 ved døden under anbringelse i sikringscelle. Der var ikke - selv om det er foreskrevet - tilkaldt en læge under anbringelsen.
Af undersøgelsen i forbindelse med dødsfaldet fremgik det, at der var tale om et generelt problem med hensyn til overholdelsen af reglerne om, at sikringscelleanbragte skal tilses af en læge. Ombudsmanden rejste af egen drift sagen over for Direktoratet for Kriminalforsorgen (DfK).
Efter undersøgelsen og efter en inspektion af SH udtalte ombudsmanden, at lægetilsyn -ifølge kriminalforsorgens egne regler - skal finde sted i alle tilfælde af sikringscelleanbringelse, hvor der anvendes magt og/eller bælte, handsker og fod- og håndremme, og at tilsynet normalt skal finde sted omgående.
Ombudsmanden henstillede til DfK, at tilkald og lægetilsyn organiseres således, at de gældende regler overholdes.
Ombudsmandsundersøgelsen viste, at DfK fra indberetninger havde været bekendt med, at reglerne om tilkald og lægetilsyn ikke blev iagttaget af SH, men at disse indberetninger ikke tidligere havde direktoratet anledning til at påse, at de gældende regler om tilsyn blev fulgt. Ombudsmanden noterede sig i øvrigt, at der nu var gennemført undersøgelser om reglernes overholdelse i andre fængsler. (J. nr. 1990-1091-615).