En indsat havde fået tilladelse til udgang fra fængslet, med ledsagelse af to fængselsbetjente, til at besøge sin mormor på hospitalet. Dagen efter bestemte Direktoratet for Kriminalforsorgen at en efterfølgende anmodning fra politiet om også at deltage i udgangen skulle imødekommes.
Ved ankomsten til hospitalet fik den indsatte efter ønske fra politiet håndjern på. Da politiet også mente at han skulle have håndjern på under selve sygebesøget, ønskede han ikke at gennemføre det, men søgte senere om en ny udgang til sygebesøg. Mormoderen døde imidlertid inden der blev truffet afgørelse i denne sag der blev behandlet sammen med en verserende sag om regelmæssig udgang.
Ombudsmanden var ikke enig med Direktoratet for Kriminalforsorgen i at direktoratet var afskåret fra at afvise politiets anmodning om at deltage i udgangen, eller at der ved imødekommelsen af politiets anmodning ikke var tale om en ændring af direktoratets afgørelse. Denne ændring måtte endvidere betragtes som en skærpelse af afgørelsen.
Ombudsmanden henstillede til direktoratet i samarbejde med politiet at finde en løsning således at der ikke i fremtiden, under selve udgangen, opstår uheldige situationer vedrørende anvendelse af håndjern som i den konkrete sag. Ombudsmanden mente endvidere at direktoratet burde have udskilt den nye ansøgning om udgang til sygebesøg fra udgangssagen og hastebehandlet ansøgningen. Det var også uheldigt at direktoratet ved behandlingen af den nye ansøgning tillagde det betydning, at den indsatte kunne have valgt at gennemføre besøget med håndjern på.
Ombudsmanden kritiserede politiets beslutning om anvendelse af håndjern ved ankomsten til hospitalet. Det var ikke godtgjort at der på dette tidspunkt forelå det fornødne grundlag for en ændret vurdering af den konkrete flugtrisiko og dermed for behovet for anvendelse af håndjern. (J. nr. 1994-1913-600).