A klagede i november 1986 gennem Embedslægeinstitutionen over den behandling, hans hustru fik på et sygehus i forbindelse med en indlæggelse samme efterår. Klagen var specielt rettet mod en navngiven overlæge.
Under Sundhedsstyrelsens behandling af klagesagen overgik kompetencen til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Også klager, som ikke var færdigbehandlet i Sundhedsstyrelsen skulle behandles af patientklagenævnet, der dog måtte afvente en udtalelse fra styrelsen.
Fra embedslægeinstitutionen modtog A's klage, til Sundhedsstyrelsen afgav sin udtalelse, forløb der mere end 2 1/4 år. Den pågældende overlæges eventuelle strafansvar efter lægelovens § 18, var herefter forældet.
Ved ombudsmandens vurdering af, om der var grundlag for at kritisere Sundhedsstyrelsens sagsbehandling, lagde han især vægt på, at sagen ved en fejl henlå uekspederet i styrelsen i mere end 7 måneder, og at styrelsen efter at have foretaget et udsigtsløst og unødvendigt oplysningsskridt tilsyneladende lod sagen henligge uekspederet i yderligere 4 måneder. Dette burde efter ombudsmandens opfattelse have ført til, at Sundhedsstyrelsen havde gjort sig særlig umage for at fremskynde sagens afsluttende behandling.
Ombudsmanden fandt det på den baggrund stærkt kritisabelt, at Sundhedsstyrelsen brugte yderligere 10 måneder til afgivelsen af udtalelsen over for patientklagenævnet, hvorefter nævnet på grund af forældelsesfristen var afskåret fra at tage stilling til eventuel tiltalerejsning efter lægelovens § 18. (J. nr. 1989-1675-43).