Efter et dødsfald i et arresthus kritiserede ombudsmanden blandt andet at Direktoratet for Kriminalforsorgen tog en indberetning om dødsfaldet til efterretning uden at have set den foreløbige obduktionserklæring, og inden der forelå en endelig konklusion på obduktionserklæringen. Med henvisning til formålet med kriminalforsorgens interne undersøgelser af dødsfald i kriminalforsorgens institutioner og til det forvaltningsretlige officialprincip udtalte ombudsmanden at foreliggende (eller forventede) obduktionserklæringer i almindelighed skal indhentes før sådanne undersøgelser afsluttes.
Ombudsmanden henledte desuden opmærksomheden på at han i flere tidligere sager havde kritiseret at direktoratet havde afsluttet sager om selvmord og dødsfald uden at afvente de endelige obduktionserklæringer, og bemærkede at denne sags faktiske forhold illustrerede vigtigheden af at afvente det endelige obduktionsresultat.
Også arresthuset blev kritiseret for at have afsluttet sin undersøgelse af dødsfaldet før det endelige obduktionsresultat forelå.
Ombudsmanden mente ikke der var grundlag for kritik af personalets adfærd eller omstændighederne i øvrigt i forbindelse med dødsfaldet. (J.nr. 2003-0447-626).