Den 11. august 2003 afgav jeg endelig rapport om min inspektion af bostedet Bramsnæsvig den 12. maj 2003. I rapporten anmodede jeg om udtalelser mv. om nærmere angivne forhold.
Jeg modtog i den anledning en udtalelse af 5. september 2003 med bilag fra Roskilde Amt, Social- og Psykiatriforvaltningen, Direktøren, herunder en udtalelse af 19. august 2003 fra bostedet Bramsnæsvig.
Jeg skal herefter udtale følgende:
Ad punkt 4.2. Beboernes økonomiske forhold
Jeg anmodede om oplysning om hvorvidt bostedets revisor også undersøger administrationen af beboernes økonomi fx når der foretages kasseeftersyn på bostedet. Jeg anmodede også om at få oplyst hvorvidt amtet har fastsat retningslinjer for personalets administration af beboernes økonomi for at sikre beboerne mod misbrug og personalet mod mistanke herom. Såfremt dette var tilfældet, bad jeg om at modtage en kopi af disse retningslinjer.
Bostedet Bramsnæsvig har oplyst at bostedet endnu ikke har oplevet at revisionen i forbindelse med et uvarslet kasseeftersyn mv. har undersøgt administrationen af beboernes økonomi, men bostedet har kendskab til at revisionen på andre bosteder i amtet har foretaget en sådan undersøgelse. Bostedet har også oplyst at revisionen for et par år siden i forbindelse med et uvarslet besøg fik udleveret de lokale retningslinjer for administrationen af beboermidler, og at revisionen efterfølgende godkendte disse retningslinjer der senest er revideret i sommeren 2003.
Bostedet har vedlagt kopi af Roskilde Amts "Retningslinier for administration af klientmidler" fra november 1994.
Det fremgår af de fremsendte retningslinjer at både revisionen og amtets økonomiafdeling kan foretage eller lade foretage kontrol af at retningslinjerne er overholdt. Det fremgår også at "den enkelte driftsenhed" skal fastsætte nærmere regler vedrørende administrationen af beboernes økonomi. Idet jeg går ud fra at de lokale retningslinjer for administrationen af beboernes økonomiske midler som bostedet oplyser at revisoren tidligere har fået udleveret, er de regler bostedet har fastsat i forlængelse af amtets retningslinjer for området, og idet det fremgår af bilaget til amtets tilsynsmanual vedrørende praksis for tilsyn på voksenhandicapområdet at administrationen af beboernes økonomiske midler indgår i tilsynet, foretager jeg mig ikke videre vedrørende dette spørgsmål.
Ad punkt 4.9. Beboermøder
Det fremgik af det forud for inspektionen modtagne materiale at der afholdes beboermøder i de enkelte boenheder til sikring af beboernes medindflydelse og medbestemmelse, og at der også holdes møder i dagcentret. Det fremgik også at bostedet havde oprettet et institutionsråd hvor både en repræsentant for beboerne og for de pårørende deltager.
På den baggrund anmodede jeg om at få oplysning om hvor ofte der holdes møder i de forskellige fora.
Bostedet har oplyst følgende:
"Der afholdes for øjeblikket ikke kontinuerlige beboermøder, hverken i de tre bogrupper eller i det interne dagtilbud ’Toppen’. Egentlige gruppemøder afholdes p.t. kun i forbindelse med planlægning af beboerferier (hvor skal vi hen, hvilke beboere ønsker jeg at holde ferie sammen med, hvilke medarbejdere ønsker jeg som ledsager), planlægning af månedens kostplan. Årsagen hertil er, at der i den aktuelle beboergruppe kun er en enkelt eller ganske få beboere i hver bogruppe, som vil kunne udtrykke ønsker og behov, valg og fravalg, på et gruppemøde. Gruppemøderne erstattes af individuel kontakt mellem beboer og kontaktpersonen og evt. anden person i personalegruppen, således at det sikres, at den enkelte beboer får størst mulig indflydelse på aktivitetstilbud og får mulighed for at uddele ’ris og ros’. I alle tre bogrupper har beboerne valgt at spise sammen, ligesom der på ’Toppen’ er fælles kaffebord. Det er i disse situationer ofte muligt for personalet at behandle emner, som berører alle beboere i gruppen, men oftest må disse emner efterfølgende drøftes med den enkelte beboer for at sikre, at beboeren har forstået emnet og på denne baggrund kan tage stilling til det. Også i forbindelse med udarbejdelse af det årlige handleplansoplæg og opfølgningen af denne medinddrages den enkelte beboer i den udstrækning, den enkelte kan magte det. For enkelte beboere med svært intelligenshandicap eller fremskreden demens, må kontaktpersonen og det øvrige personale omkring beboeren være dem, der aflæser og fortolker beboerens ønsker og behov, således at også disse beboere får medindflydelse på deres tilværelse og liv på Bramsnæsvig."
Bostedet har (som det fremgår nedenfor) senere i udtalelsen oplyst at der ikke siden 2001 har været beboerrepræsentation i bostedets institutionsråd. Det anføres samme sted at den aktuelle beboergruppe intellektuelt er så dårligt udrustede at ingen beboere er i stand til at tage stilling på andres vegne. Bostedet oplyser at såfremt bostedet igen får beboere der kan magte brugerrådsarbejde, vil der blive oprettet brugerråd, ligesom der igen vil blive valgt en beboerrepræsentant til institutionsrådet.
Jeg tager det oplyste til efterretning, herunder at beboerrådsmøderne vil blive genoptaget, og at beboerne igen vil få en repræsentant i institutionsrådet såfremt en fremtidig beboersammensætning gør dette muligt og relevant.
Jeg beder fortsat bostedet oplyse hvor ofte institutionsrådet holder møde.
Ad punkt 6. Magtanvendelse
I fem tilfælde havde jeg modtaget kopi af social- og sundhedsforvaltningens tilbagemelding på bostedets indberetninger om magtanvendelse. I to tilfælde havde jeg ikke modtaget amtets tilbagemelding. Disse to tilfælde vedrørte en indberetning om fastholdelse med henblik på skylning af ører og en indberetning hvor den pågældende blev fastholdt ved håndleddene og ført ind på sit værelse. I det sidste tilfælde var der i skemaets punkt 4, "Bemærkninger", anført initialer der tydede på at den anførte bemærkning var skrevet af forvaltningen. Såfremt denne bemærkning ikke var skrevet af forvaltningen, bad jeg om oplysning herom. Jeg bad desuden om at modtage kopi af amtets tilbagemelding i de to tilfælde hvor denne ikke tidligere var udleveret til mig.
Amtet har bekræftet at forvaltningen har udfyldt punkt 4 i indberetningsskemaet. For så vidt angår min anmodning om at modtage kopi af amtets tilbagemelding i de to tilfælde hvor denne ikke tidligere var udleveret til mig, har amtet anført:
"Ved gennemgang af sagen må det beklageligvis konstateres, at Roskilde Amt ikke skriftligt har behandlet de to sager. På baggrund af dette strammes der op på proceduren omkring behandling af indberetninger og det er indskærpet, at alle indberetninger skal behandles skriftligt. Roskilde Amt sikrer således, at alle sager behandles skriftligt og at tilbagemeldingen sendes til bostedet."
Jeg tager det oplyste til efterretning. Under henvisning til at Roskilde Amt har strammet op på proceduren vedrørende behandlingen af indberetninger, og at det er indskærpet at alle indberetninger skal behandles skriftligt, foretager jeg ikke yderligere vedrørende dette spørgsmål.
Social- og sundhedsforvaltningen havde ved kvittering for to indberetninger (af 4. og 8. maj 2002) vedrørende fastholdelse givet udtryk for to forskellige opfattelser. I den anledning bad jeg amtet om at oplyse hvilken af de to tilbagemeldinger på indberetningerne af 4. og 8. maj 2002 der svarer til amtets opfattelse af forholdene.
Amtet har oplyst at det efter en dialog med bostedet er amtets endelige opfattelse at indgrebene blev foretaget i henhold til lov om patienters retsstilling.
Jeg går ud fra at amtet med henvisningen til patientretssikkerhedsloven er af den opfattelse at indgrebene er foretaget som led i den behandling den pågældende beboer modtog som patient henholdsvis i ambulancen, på Roskilde Amtssygehus og i lægehuset (hvor indgrebene efter indberetningerne fandt sted) efter anvisning (anmodning om bistand) fra ambulancepersonalet og lægen. Under henvisning hertil og til den sparsomme beskrivelse af episoderne i indberetningerne foretager jeg ikke videre vedrørende disse indberetninger.
I det tilfælde hvor jeg gik ud fra at det var social- og sundhedsforvaltningen der havde foretaget notat i skemaets punkt 4, var der i skemaet anført: "Foretaget som nødret". Jeg udtalte at jeg (med den nævnte antagelse) måtte forstå det således at amtet var af den opfattelse at indgrebet i dette tilfælde var sket med hjemmel i nødret. Jeg bad - inden jeg udtalte mig om hjemlen for indgrebet - amtet om at oplyse nærmere herom. Jeg bemærkede at jeg var opmærksom på at det ikke fremgår direkte af registreringsskemaet med hvilken hjemmel det konkret registrerede indgreb er foretaget. Socialministeriets skema (skema nr. 2) skal ifølge vejledningen benyttes til indberetning af lovligt iværksat fastholdelse efter § 109 b, indgreb foretaget i nødværge eller som led i nødret, akut iværksatte indgreb, jf. § 109 f, stk. 4, samt al anden magtanvendelse, dvs. indgreb som er ulovlige. Det er således et skema der skal dække et bredt område.
Amtet har anført at det efter en gennemgang af indberetningen er amtets opfattelse at indgrebet både kan lovhjemles i straffelovens bestemmelser om nødret og servicelovens bestemmelser om omsorgspligt.
(Der er i det konkrete tilfælde tale om at en beboer havde kastet op og havde munden fuld af slim. I tilknytning hertil er der som begrundelse for at indgrebet var nødvendigt, i indberetningen anført "fare for kvælning". Det fremgår af indberetningen at personalet forud for at beboeren blev "trukket op at stå af 2 medarbejdere, så hun selv kunne gå til badeværelset", "havde forsøgt at overtale hende til at rejse sig").
Af Socialministeriets vejledning punkt 17.1.1 vedrørende indgreb foretaget i nødværge og nødret fremgår bl.a. følgende:
"Straffeloven indeholder nogle bestemmelser, der som udgangspunkt forbyder personer, herunder det offentlige plejepersonale, at foretage bestemte handlinger over for andre personer, herunder de personer, der er omfattet af personkredsen i § 109. Et eksempel er straffelovens § 261, stk. 1, hvorefter den, der berøver en anden friheden, kan straffes med fængsel i indtil 4 år. Hvis betingelserne for nødret eller nødværge er opfyldt, vil sådanne indgreb kunne blive retmæssige.
For både nødværge og nødret er det vigtigt at bemærke, at der er tale om ekstraordinær hjemmel til brug i ekstraordinære situationer. Bestemmelserne kan derfor ikke anvendes som hjemmelsgrundlag for at foretage jævnligt forekommende tvangsmæssige indgreb. Nødværge og nødret kan kun anvendes som hjemmel til handlinger af forsvarsmæssig karakter, men kan ikke anvendes som hjemmel til at foretage aktive handlinger, der ikke er strengt nødvendige for at værne om beskyttede retsgoder.
...
Straffelovens § 14 om nødret er et udslag af en almindelig grundsætning om, at nød - til en vis grad - bryder alle love. Nødret er i praksis kun aktuel, når nødværge ikke finder anvendelse.
En ellers strafbar handling kan være straffri, når den er nødvendig for at afværge truende skade på person eller gods, og lovovertrædelsen må anses for at være af forholdsvis underordnet betydning."
Et forhold som det indberettede hvor en beboer "trækkes op at stå", er efter min opfattelse ikke foretaget med hjemmel i nødret. Det beskrevne forhold kan efter min opfattelse vanskeligt karakteriseres som magtanvendelse, men hvis det skal karakteriseres som sådant, kan det mest naturligt henregnes til bestemmelsen i servicelovens § 109 b, stk. 1.
Jeg bemærkede at i hvert fald i fire tilfælde hvor jeg måtte lægge til grund at indberetningerne var sket henholdsvis 10, 12, 14 og 18 dage efter indgrebene, var indberetningen og den dermed stedfundne registrering efter min opfattelse ikke sket "straks". Såfremt min antagelse var korrekt, anførte jeg at det er beklageligt at indberetningerne ikke afsendes straks efter indgrebet - uanset om indgrebet efterfølgende registreres som magtanvendelse. Jeg bad om Roskilde Amts og Bramsnæsvigs bemærkninger hertil.
Jeg gik ud fra at det beroede på en fejl at det ene indberetningsskema ikke var underskrevet, og at bostedet var opmærksom herpå. Jeg gik ligeledes ud fra at skemaerne var udfyldt og underskrevet senest dagen efter at indgrebet havde fundet sted.
Hertil har bostedet anført:
"Som udgangspunkt registreres magtanvendelser på Bramsnæsvig straks og senest dagen efter, men der kan ind imellem forekomme episoder, som først i forbindelse med en drøftelse med en kollega eller ledelsesrepræsentant gør det klart, at hændelsesforløbet bør indberettes som en magtanvendelse. Det er typisk i de tilfælde, hvor der er tale om en balancegang mellem lovens § 67 og § 109. Det udfyldte registreringsskema afleveres til forstanderen og viderebehandles af denne første hverdag efter episoden. Kun i tilfælde af magtanvendelse i fgl. § 109 b og 109 l tilkaldes forstanderen straks, registreringsskema 2 udfyldes og sendes straks til Roskilde Amt.
Ifølge Roskilde Amts retningslinier for anmeldelse af magtanvendelse skal de magtanvendelsesregistreringer om indgreb efter §§ 109 a, c eller d sendes til den pædagogiske konsulent ved udgangen af måneden, hvorimod registrering af indgreb efter §§ 109 b og l fremsendes straks.
Med hensyn til bemærkningerne om i et tilfælde manglende forstanderunderskrift og bemærkninger om i et tilfælde for sen videresendelse af registreringsskemaet til den pædagogiske konsulent kan vi oplyse, at begge tilfælde er forekommet i perioder, hvor forstanderen har holdt ferie. Bramsnæsvig har skærpet retningslinierne for registrering på de ønskede områder, således at gentagelser ikke burde kunne finde sted."
Amtet har anført:
"Det er Roskilde Amts opfattelse, at tre af fire indberetninger er indsendt jf. bek. § 8, stk. 2 vedrørende månedlig indberetning. Med hensyn til den sidste indberetning er denne indsendt med 8 dages forsinkelse hvilket kan skyldes, at der i perioden afvikles sommerferie. Der henvises i øvrigt til Bramsnæsvigs oplysninger herom."
Jeg har taget det oplyste til efterretning, herunder at Bramsnæsvig har skærpet retningslinjerne for registreringen. Jeg foretager ikke mere vedrørende dette spørgsmål.
Ad punkt 7.1. Normeringerne
Jeg anmodede om at få oplyst hvorledes personalenormeringen for bostedet er udregnet.
Jeg anmodede også om (uddybende) oplysning om hvilke skridt bostedet har taget til at sikre at en ansat aldrig er alene på arbejde i en boenhed. Jeg sigtede særligt til situationer hvor det på grund af sygdom eller lignende er nødvendigt at tilkalde en vikar, men hvor forsøg herpå ikke lykkes.
Hertil har bostedet anført:
"Med hensyn til ’alene-arbejde’ i bogrupperne tilsigtes det fra ledelsens side, at der i videst mulig udstrækning er 2 medarbejdere i tjeneste i hver gruppe i tidsrummet fra kl. 7 til kl. 22.
Når den situation ind imellem opstår, at 1 medarbejder må have tjeneste i en bogruppe alene, idet der ikke har kunnet tilkaldes 2. person, er der mellem Bramsnæsvigs tre bogrupper en indbyrdes aftale om at bistå hinanden i de funktioner, som ikke lader sig gennemføre alene.
Det vurderes fra gang til gang og med den tjenstgørende medarbejders medvirken, om situationen i bogruppen er således,
at 1 medarbejder kan varetage tjenesten alene, men med hjælp fra de øvrige grupper til funktioner, som kræver 2 medarbejderes samarbejde (f.eks. toiletbesøg og sengelægning af svært bevægehandicappet beboer, særlige omsorgsopgaver i gruppen m.v.)
at 2 medarbejdere er påkrævet i bogruppen på det aktuelle tidspunkt. I sådanne tilfælde tilkaldes medarbejdere til ekstratjeneste, omlagt tjeneste eller i sidste ende overarbejde, ligesom det forekommer, at afdelingslederne påtager sig en ekstratjeneste.
Denne ordning har fungeret igennem flere år med samtlige medarbejderes accept og billigelse."
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad punkt 7.2. Sygdom og vikarer
Jeg anmodede om (yderligere) oplysninger om hvorledes vikarkorpset er organiseret, herunder hvilket kendskab de enkelte tilkaldevikarer har til bostedet, og hvorledes proceduren for vikartilkald er.
Hertil har bostedet anført:
"Roskilde Amt har for 2003 udmeldt et budgetbeløb til vikar under ferie, sygdom og kurser på kr. 1.022.000,-. Yderligere har vi i flg. reglerne for mål- og resultatstyring mulighed for at overføre indtil 10% af det samlede beløb på andre konti til lønkontoen. Det overførte beløb må dog ikke være højere end, hvad der svarer til 2% af den samlede lønsum.
Bramsnæsvig har på denne baggrund et fast vikarkorps bestående af 3 deltidsansatte omsorgsmedhjælpere med hhv. 35, 30 og 27 timer ugentligt. Disse vikarers primære arbejdsopgave er at vikariere i forbindelse med det faste personales planlagte fravær. De 3 fastansatte vikarer tilbydes efteruddannelse i form af kurser og temadage på lige fod med bogruppernes personale. Det skal i denne sammenhæng nævnes, at MED-udvalget på Bramsnæsvig oktober 2002 vedtog en efteruddannelses- og kompetenceudviklingsplan for alle ansatte på bostedet. Denne har til formål at sikre, at den enkelte medarbejder under ansættelsen udvikler sig fagligt og personligt, således at vi til stadighed kan yde den bedst mulige service overfor bostedets beboere og eksterne samarbejdspartnere.
I ferieperioderne ansættes et antal månedslønnede vikarer i tidsbegrænset ansættelse og med den for ferieplanen nødvendige ansættelsesgrad. Disse vikarer indkaldes til samtale med ledelsesrepræsentant og informeres om arbejdets karakter og indhold, tavshedspligten, reglerne omkring magtanvendelse m.v. Herefter deltager nye vikarer som ’føl’ i henholdsvis dagtjeneste og aftentjeneste, samt evt. i nattevagtfunktion i minimum 1 vagt i hver kategori før egentligt vikararbejde påbegyndes. Det sikres, at 2. personen i en dag- eller aftentjeneste med vikardækning altid er en fastansat og erfaren medarbejder.
Herudover forsøger Bramsnæsvig at have et beredskab af tilkaldevikarer, som med kort varsel kan indkaldes til tjeneste ved akut opstået personalemangel. Det skal kort bemærkes, at det i de seneste år har været særdeles vanskeligt at skaffe det fornødne antal tilkaldevikarer. Årsagen hertil er nye arbejdstidsregler, som kun giver mulighed for <8 timers ugentlig beskæftigelse af timelønnet løst ansat personale.
I lighed med proceduren ved øvrige ansættelser på Bramsnæsvig indledes kontakten til en ny tilkaldevikar med en ansættelsessamtale og en præsentation af de væsentligste arbejdsopgaver, ligesom der også her udleveres informationsmateriale om bl.a. omsorgspligten, magtanvendelse, tavshedspligten, stedets servicedeklaration og driftsaftale. Når en ansættelsessamtale resulterer i ansættelse som tilkaldevikar, arrangeres der, som ved midlertidigt ansatte vikarer, ’følvagter’ sammen med det fast ansatte personale, således at vikarerne er forberedte og beboerne trygge ved det nye personaleansigt. Det kan i denne sammenhæng nævnes, at der på Bramsnæsvig er tradition for at ansætte de pædagogstuderende, som har været i lønnet praktik her, i disse vikariater.
Alle arbejdsgrupper på Bramsnæsvig råder over en kontinuerligt ajourført lokal personalehåndbog med oplysninger om personalepolitikker, retningslinier m.v. Desuden forefindes der i hver af de 3 bogrupper ’vikar-informationsskrivelser’, som kort beskriver gruppens dagsrytmer og de enkelte beboeres vaner, samt behov for hjælp og støtte.
Proceduren for tilkald af vikarer er følgende:
Vikartilkald ved planlagt personalefravær:
Afdelingslederne opgør i tæt samarbejde med afdelingens medarbejdere vikarbehovet og indkalder det fornødne antal vikarer i følgende rækkefølge: 1. fastansatte vikarer, 2. tilkaldevikarer.
I forbindelse med tilrettelæggelse af ferieplaner og personalekurser samarbejder alle arbejdsgrupper, således at det sikres, at der på alle dage med vikardækning for en eller flere faste medarbejdere er det fornødne antal fastansatte medarbejdere til stede i både dag- og aftentjeneste. Det vurderes i forbindelse med fastlæggelse af ferieplanerne, om der er behov for 1-3 måneders midlertidig ansættelse af vikarer.
Vikartilkald ved akut personalefravær:
Det faste personale på Bramsnæsvig har hjemmel til at kontakte en af de godkendte tilkaldevikarer, såfremt vikarbehovet ikke kan dækkes på anden måde. Bramsnæsvigs medarbejdere udviser i denne sammenhæng stor ansvarlighed og der finder ikke misbrug sted."
Idet jeg herefter går ud fra at personalet ikke bruger unødig tid på at skaffe vikarer, tager jeg det oplyste til efterretning.
Ad punkt 8. Budgettet
Jeg bad om oplysning om på hvilket grundlag Bramsnæsvigs budget udregnes. Jeg anmodede ligeledes om oplysning om hvilken betydning et så løntungt budget har for beregning af personalenormeringer, tilrettelæggelse af vagtplaner og indtag af vikarer.
Vedrørende udregningen af budgettet har amtet anført:
"Budgettet er som udgangspunkt det samme år for år, blot fremskrevet med Amtsrådsforeningens skøn for løn- og prisstigning. Grundlæggende er lønbudgettet fastsat ud fra en personalenormering og den korrekte aflønning. Driftsbudgettet afspejler botilbuddets reelle driftsudgifter, men man kan med lige stor ret sige, at botilbuddet gennem årene har tilpasset udgiftsbehovet efter budgettet.
Der foretages således ikke en årlig revurdering af det totale budget. I stedet vurderes behovet for marginale tilpasninger dels ud fra tidligere års regnskabsresultater, dels ud fra kendskab til kommende ændringer. (For eksempel hvis reglerne om servicebetaling ændres)."
Vedrørende betydningen for personalenormeringer (a), tilrettelæggelsen af vagtplaner (b) og indtag af vikarer (c) har amtet anført:
"a. Personalenormeringen er udgangspunktet for lønbudgettet ikke omvendt.
b. Det er klart, at der er intensiv opmærksomhed rettet mod vagtplan-lægningen, da det er afgørende for overholdelse af lønbudgettet. Der henvises i øvrigt til Bramsnæsvigs bemærkninger herom.
c. Vikarbudgettet er ligeledes afledt af personalenormeringen efter en tildelingsnøgle, der gælder alle Roskilde Amts botilbud. Der henvises i øvrigt til Bramsnæsvigs bemærkninger herom."
Jeg har noteret mig det oplyste.
Ad punkt 9.1. Generelt (Amtets tilsynsordning)
Jeg bad om oplysning om hvilke overvejelser Roskilde Amt har gjort sig på baggrund af Amtsrådsforeningens oplæg af 10. december 2001.
Amtet har hertil anført:
"Roskilde Amt er bekendt med dette notat. Amtsrådsforeningens anbefalinger har indgået i udarbejdelsen af amtets tilsynsmanual.
I Roskilde Amt udfører to pædagogiske konsulenter tilsynet med bo- og dagtilbud for voksne. Endvidere har de to pædagogiske konsulenter den løbende kontakt med tilbuddene.
Af oplægget fremgår blandt andet, at der kan være både fordele og ulemper ved at henlægge tilsynsfunktionen til et personale, der ikke har det løbende kendskab og samarbejder med et givent tilbud.
Det fremhæves, at det afgørende må være
at både det personale der udfører tilsynet og det tilbud der modtager tilsynsbesøget er opmærksomme på ’tilsynskasketten’
at tilsynet udføres med en vis grad af formaliseret systematik, der kan sikre en acceptabel grad af ensartet behandling
at resultatet af tilsynet dokumenteres
De pædagogiske konsulenter har fordelt primærkontakten til de enkelte bo- og dagtilbud mellem sig i en nordlig og sydlig del af amtet. I forbindelse med almindelige tilsynsbesøg deltager begge konsulenter. Det betyder i praksis, at den ene konsulent har et større kendskab til det pågældende sted end den anden. Dette forhold betragter Roskilde Amt som en styrke i forhold til både indhold og udbytte af tilsynet.
Roskilde Amt har udarbejdet en tilsynsmanual der følges systematisk og derved sikrer en ensartet behandling.
Efter hvert tilsynsbesøg udarbejdes et fyldigt notat."
Jeg har noteret mig det oplyste om amtets overvejelser på baggrund af Amtsrådsforeningens oplæg.
Til brug for varetagelsen af tilsynsforpligtelsen har Roskilde Amt udarbejdet et (udateret) notat med titlen "Varetagelse af tilsynsforpligtelsen i Roskilde Amt". Notatet er som bilag vedlagt tilsynsmanualer for de tre forskellige tilsynsområder (børne- og ungeområdet, voksenhandicapområdet og misbrugsområdet). Da den i notatet nævnte deadline for tilbagemelding på høringen om notatet var overskredet, gik jeg ud fra at det modtagne notat om tilsynsforpligtelsen var det endelige inden for social- og sundhedsforvaltningens område. Såfremt dette ikke var tilfældet, bad jeg om oplysning herom.
Amtet har hertil oplyst at notatet blev vedtaget af social- og sundhedsudvalget på udvalgets møde den 25. april 2001. Amtet har vedlagt referat af udvalgsmødet hvoraf det fremgår at udvalget tiltrådte forvaltningens indstilling om godkendelse af notatet.
Jeg har noteret mig det oplyste.
I min endelige rapport bemærkede jeg følgende og bad Roskilde Amt oplyse hvad mine bemærkninger gav anledning til med hensyn til at sikre en passende uafhængighed af bostedet for den eller de personer der udfører tilsynsbesøget:
"Som jeg gjorde opmærksom på under inspektionen, er det ikke uproblematisk at den samme konsulent (de samme to konsulenter) som indgår i det daglige samarbejde, også fører tilsyn med bostedet efter retssikkerhedslovens § 39. Denne vurdering bygger på det forhold at et løbende samarbejde - som utvivlsomt er nødvendigt og meget nyttigt - næppe kan undgå at kompromittere tilsynsmyndighedens uafhængighed. Det er væsentligt for begge parter - både bostedet og amtet - at der under et tilsynsbesøg er klare retningslinjer og klarhed over hvem der undersøger og hvem der undersøges. Jeg er naturligvis opmærksom på at Roskilde Amt er et mindre amt, og at de ansatte på dette område derfor kender hinanden i større omfang end dette er tilfældet i større forvaltninger. Jeg er også opmærksom på at amtet under et eventuelt skærpet tilsyn (niveau 3) nedsætter en til lejligheden sammensat gruppe på tværs af de tre fagområder på Social- og Sundhedsforvaltningens område.
Når den konsulent der står for den daglige kontakt også varetager tilsynet med det pågældende bosted, kommer konsulenten i et vist omfang til at undersøge sig selv. Konsulenten har løbende vejledt og bistået bostedet med forhold der indgår i tilsynet og kan derfor vanskeligt karakteriseres som uafhængig. Konsulenten kan vanskeligt undgå at blive medansvarlig for forholdene på bostedet - i hvert fald for så vidt angår de forhold som konsulenten er blevet bedt om råd om. Gennemførsel af tilsynsbesøg på et bosted som konsulenten kender godt og dagligt har kontakt med, forudsætter efter min opfattelse klarhed over hvilken ’rolle’ konsulenten har hvornår. Denne klarhed er vanskelig at opnå.
Tilsynet på voksenområdet i Roskilde Amt varetages som det fremgår af de to samme pædagogiske konsulenter der varetager det daglige samarbejde. Man kunne overveje at lade den konsulent der ikke har den daglige kontakt med det pågældende bosted gennemføre tilsynsbesøget, men dette gør efter min opfattelse ikke uafhængigheden meget større, idet den ene kollega så kommer til at undersøge den anden.
Efter min opfattelse kunne Roskilde Amt overveje at lade en udenforstående person (evt. fra en anden afdeling i forvaltningen) forestå tilsynsbesøgene. Jeg er opmærksom på at dette forudsætter at den pågældende har et godt kendskab til området."
Amtet har vedrørende dette henvist til amtets bemærkninger som er gengivet ovenfor i forbindelse med bemærkningerne vedrørende Amtsrådsforeningens oplæg.
Det forhold at de to pædagogiske konsulenter har fordelt primærkontakten til de enkelte bo- og dagtilbud imellem sig således at den ene konsulent har et større kendskab til det tilbud hvor der foretages tilsynsbesøg end den anden, giver efter min opfattelse ikke konsulenterne en større grad af uafhængighed af bostederne. Konsulenterne vil i vidt omfang under et tilsynsbesøg komme til at undersøge sig selv - og hinanden. Dette gælder i hvert fald for så vidt angår de forhold som konsulenterne gennem den løbende daglige kontakt er blevet bedt om råd om.
Jeg forstår at de to pædagogiske konsulenter sammen udfører tilsynsbesøgene uden at andet personale fra forvaltningen deltager.
Under henvisning til mine bemærkninger ovenfor og mine bemærkninger i den endelige rapport henstiller jeg til Roskilde Amt at overveje hvorledes det på en bedre måde sikres at de personer der udfører tilsynsbesøg, for fremtiden er uafhængige af det bosted der føres tilsyn med, herunder om ikke andre ansatte i forvaltningen end de to pædagogiske konsulenter der varetager den løbende kontakt med bostederne, ville kunne inddrages i tilsynsopgaverne. Jeg bemærker igen at jeg er opmærksom på at Roskilde Amt er et mindre amt, og at de ansatte på dette område derfor kender hinanden i større omfang end det er tilfældet i større forvaltninger.
Jeg beder amtet underrette mig om hvad min henstilling giver anledning til.
Jeg bad Roskilde Amt sende mig en kopi af den efter bekendtgørelse nr. 249 af 2. april 2003 fastsatte kvalitetsstandard når denne foreligger.
Amtet har oplyst at kvalitetsstandarderne er under udarbejdelse, og at jeg vil modtage en kopi heraf når det endelige resultat foreligger.
Jeg har noteret mig det oplyste og går ud fra at jeg nu vil modtage en kopi af kvalitetsstandarden.
Ad punkt 9.2. Tilsyn foretaget den 8. august og den 14. december 2001 på Bramsnæsvig
Jeg bad Roskilde Amt oplyse hvornår det planlagte tilsynsbesøg i 2003 skulle finde sted, og hvorfor der ikke var blevet gennemført tilsynsbesøg i 2002 således at der reelt var forløbet to år siden sidste tilsynsbesøg. Som det fremgår af det ovenfor omtalte notat om amtets tilsynsforpligtelse, er det amtets målsætning at gennemføre tilsynsbesøg en gang årligt.
Amtet har i denne anledning anført:
"I 2001 blev der aflagt tilsynsbesøg i juni og december måned. Det er korrekt, at der ikke har været aflagt ordinært tilsynsbesøg i 2002. De pædagogiske konsulenter har derimod besøgt stedet i alt 6 gange. Roskilde Amt er opmærksom på, at selvom disse besøg vurderes som minimum at have givet samme indblik i bostedets drift som et ordinært tilsyn, er der problemer med den skriftlige dokumentation. Der blev på denne baggrund i december 2002 udarbejdet en tidsplan for tilsynene som sikrer, at det årlige interval overholdes. Der er planlagt tilsynsbesøg på Bramsnæsvig den 23. oktober 2003."
Jeg har noteret mig det oplyste.
Idet jeg går ud fra at der blev gennemført tilsynsbesøg på Bramsnæsvig den 23. december 2003, beder jeg om at modtage kopi af det på den baggrund udarbejdede tilsynsnotat (rapport).
To steder i tilsynsnotatet af 8. august 2001 som vedrører tilsynsbesøget den 28. juni 2001, omtales en evaluering af en såkaldt KUBI-rapport. Dette gælder i forbindelse med beboeraktiviteter og nedsættelse af et brugerråd. Det fremgår af notatet at evalueringen af denne KUBI-rapport førte til en anbefaling af at Bramsnæsvig nedsætter et brugerråd.
Jeg bad om oplysninger om denne KUBI-rapport, herunder om Bramsnæsvig har oprettet det anbefalede brugerråd (såfremt dette adskiller sig fra det under pkt. 4.9. omtalte institutionsråd med deltagelse af repræsentanter for beboerne og deres pårørende).
Bramsnæsvig har sendt mig den omtalte KUBI-rapport vedrørende Bramsnæsvig samt Bramsnæsvigs kommentarer af 14. november 2001 til rapporten. Bostedet har endvidere anført følgende:
"Som allerede nævnt har Bramsnæsvig ikke oprettet brugerråd, ligesom der ikke siden 2001 har været beboerrepræsentation i bostedets institutionsråd. Årsagen hertil er, at den aktuelle beboergruppe er intellektuelt så dårligt rustede, at ingen beboere er i stand til at tage stilling på andres vegne. Som alternativ til brugerråd har Bramsnæsvig valgt at tale med hver enkelt beboer i enrum. Det er vores oplevelse, at den enkelte beboer på denne måde bedre kommer til orde og således har mulighed for at udtrykke sine holdninger/meninger uden at blive afbrudt eller distraheret af andre beboere.
Skulle Bramsnæsvig igen få beboere, som kan magte brugerrådsarbejde, vil der blive oprettet brugerråd, ligesom der igen vil blive valgt en beboerrepræsentant til institutionsrådet."
Jeg har noteret mig det oplyste.
I rapporten bemærkede jeg videre:
"Efter min opfattelse er notatet af 8. august 2001 om amtets tilsynsbesøg af 28. juni 2001 meget beskrivende, men ikke operativt. Jeg er opmærksom på at dette forhold kan skyldes at den tilsynsførende konsulent ikke under det konkrete besøg fandt forhold der var kritisable, eller forhold der på anden vis skulle følges op på. Tilsynsnotatet indeholder dog efter min opfattelse omtaler eller påstande der - med fordel - kunne følges op på. Som eksempel herpå kan anføres at der kunne (burde) følges op på det forhold at Bramsnæsvig ikke arbejder med en fastlagt kollegial supervision, men ønsker at komme i gang.
Det fremgår af notatet om varetagelsen af tilsynsforpligtelsen i Roskilde Amt at konsulenten i samarbejde med bostedets forstander har pligt til at følge op på forhold der under tilsynet konstateres ikke at være i overensstemmelse med regler og retningslinjer."
Jeg bad Bramsnæsvig oplyse om det omtalte tilsynsnotat af 8. august 2001 konkret har ført til ændringer på bostedet. Jeg bad samtidig Roskilde Amt om at oplyse i hvilket omfang der er iværksat procedurer der sikrer en systematisk opfølgning af de spørgsmål mv. som bliver rejst i forbindelse med foretagelsen af et tilsyn efter retssikkerhedslovens § 39.
Bostedet har anført:
"Med hensyn til tilsynsnotatets råd om etablering af kollegial supervision kan det oplyses, at personalet på 1. sal siden april 2002 har haft supervision med en psykolog som supervisor. De to øvrige bogrupper har tilbud om etablering at fast supervision, men har hidtil valgt kun at modtage supervision omkring specifikke socialpædagogiske problemstillinger.
På følgende områder har Bramsnæsvig fulgt op på henvisninger i tilsynsrapporten:
Der er, som nævnt, iværksat supervision af det pædagogiske personale i bogruppen 1. sal.
Der er etableret ledsageordning for 1 beboer, og Bramsnæsvig har pt. ansøgning for endnu en beboer til behandling i amtet.
Der er i 2002 udarbejdet nyt handleplanskoncept med udgangspunkt i Det kan Nytte-referencerammen. Sideløbende hermed gennemføres i 2002-2003 et projekt, hvor en detaljeret udviklingsbeskrivelse af 2 beboere ligger til grund for den pædagogiske handleplan.
De 3 afdelingsledere har gennemgået Roskilde Amts mellemlederuddannelse.
Der afholdes kontinuerlige medarbejderudviklingssamtaler i alle arbejdsgrupper på Bramsnæsvig."
Amtet har anført:
"Roskilde Amt har den praksis at der følges op i forbindelse med det løbende samarbejde med de enkelte bo- og dagtilbud. De pædagogiske konsulenter har ansvaret for opfølgning. Særlige udviklingsområder beskrives i driftsaftalen som indgås med Socialudvalget hvert andet år. Næste driftsaftale udarbejdes i efteråret 2003."
Det er efter min opfattelse ikke tilfredsstillende at opfølgning på et tilsynsbesøg sker gennem det løbende samarbejde uden at der udarbejdes skriftlig dokumentation for opfølgningen. Det er efter min opfattelse ikke tilfredsstillende - hverken for amtet, bostedet eller beboerne - at der ikke foreligger skriftlig dokumentation for sådan opfølgning, idet det ikke på et senere tidspunkt vil være muligt at dokumentere hvornår og hvordan der blev fulgt op på de forhold der blev omtalt og påtalt under tilsynsbesøget.
Det er efter min opfattelse ikke tilstrækkeligt at amtet ved udarbejdelsen af et tilsynsnotat om tilsynsbesøget sikrer sig dokumentation for resultatet af tilsynsbesøget - en egentlig opfølgning på eller afklaring af problemer mv. må nødvendigvis indgå i resultatet af et tilsynsbesøg.
Jeg beder amtet underrette mig om hvad mine bemærkninger giver amtet anledning til.
Jeg anmodede om at få oplyst hvad der er sket på baggrund af konsulentens anbefaling om at tage kontakt til et nyligt oprettet psykolognetværk (i tilsynsnotatet af 14. december 2001).
Herom har bostedet anført følgende:
"Bramsnæsvig må - beskæmmet - vedgå, at vi hverken har indhentet yderligere information om ’det nyligt oprettede psykolog netværk’ eller har gjort brug af dette. Vi vil nu søge information om dette oversete netværk."
Jeg har noteret mig det oplyste.
Det blev under inspektionen oplyst at Bramsnæsvig har vanskeligt ved at skaffe beboerne den psykiatriske og/eller psykologiske hjælp de har behov for.
Jeg bad amtet oplyse hvorvidt amtet er bekendt med problemer af denne karakter - eventuelt også fra amtets øvrige bosteder - og i givet fald hvilke skridt der er taget for at bistå bostederne i amtet med at sikre at beboerne får den kvalificerede hjælp til sådanne lidelser som beboerne har behov for.
Bostedet har i denne forbindelse anført følgende:
"Med hensyn til psykiatrisk bistand har Bramsnæsvig i 2002 haft psykiatrisk bistand i ca. 2 måneder fra Roskilde Amts amtssygehus Fjorden i forbindelse med en psykisk syg og udviklingshæmmet beboers indflytning. Efter aftale med det lokale lægehus kontaktes distriktspsykiatrien nu, hvis der opstår ændringer i beboerens psykiske tilstand. Distriktspsykiatrien er sidst konsulteret 4.2.2003, hvor medicin blev omlagt.
Det har i andre sammenhænge, hvor beboere har haft psykiske problemer været særdeles vanskeligt at skaffe kvalificeret psykiatrisk bistand, idet de færreste psykiatere har erfaring med mennesker med vidtgående intelligenshandicap. Det kan i denne sammenhæng nævnes, at der nu i forstanderkredsen er bevågenhed på dette område og at der sker en gensidig information om erfaringer med egnede psykiatere."
Amtet har anført:
"Det er Roskilde Amts opfattelse, at det generelt er vanskeligt at få den nødvendige psykiatriske bistand til personer med udviklingshæmning. Denne gruppe borgere henvises til alment praktiserende psykiatere, distriktspsykiatrien samt Roskilde Amts Psykiatriske Sygehus. Personer med udviklingshæmning henvises således til de samme behandlingstilbud som andre borgere med psykiske lidelser. Det er Roskilde Amts opfattelse, at der kun er ganske få psykiatere i Danmark der har et indgående kendskab til personer med udviklingshæmning. Der henvises i øvrigt til Bramsnæsvigs bemærkninger hertil."
Jeg går ud fra at amtet (og bostedet) stedse er opmærksom på og sikrer at bostedets beboere får den psykiatriske hjælp og bistand som deres tilstand (og personalets behov) tilsiger. Jeg foretager herefter ikke videre vedrørende dette spørgsmål.
10. Opfølgning
Som det fremgår af de enkelte afsnit ovenfor, har jeg bedt bostedet Bramsnæsvig og Roskilde Amt om underretning mv. om forskellige forhold. Jeg beder om at underretningerne fra Bramsnæsvig sendes gennem Roskilde Amt, for at amtet kan få lejlighed til at kommentere det som Bramsnæsvig anfører.
11. Underretning
Denne opfølgningsrapport sendes til bostedet Bramsnæsvig, Roskilde Amt, Center for Ligebehandling af Handicappede, Folketingets Retsudvalg og Bramsnæsvigs beboere og pårørenderepræsentanter.
Lennart Frandsen
Inspektionschef