Den 12. marts 2003 afgav jeg den endelige rapport om min inspektion den 7. december 2001 af den sikrede institution Koglen.
Den 27. august 2004 afgav jeg opfølgningsrapport nr. 1. I opfølgningsrapporten bad jeg Koglen, Ringkjøbing Amt og Socialministeriet om oplysninger mv. vedrørende nærmere angivne forhold.
Jeg modtog herefter en udtalelse af 8. oktober 2004 med bilag fra Koglen og udtalelser af 25. november 2004 og 7. januar 2005 fra Ringkjøbing Amt og Socialministeriet.
Jeg skal herefter meddele følgende:
Ad pkt. 7 Lommepenge/arbejdspenge
Da hverken Koglen eller amtet (udtrykkeligt) havde udtalt sig om den bonusordning som er beskrevet i rapporten, gentog jeg i opfølgningsrapporten (nr. 1) min anmodning herom. Jeg bad endvidere Koglen og amtet om nærmere oplysninger vedrørende den bonusordning som nu praktiseres i institutionen, og som de unge får udbetalt sideløbende med en grundløn og et tillæg.
Koglen har bl.a. oplyst at de unge har en arbejdsuge på 37 timer, at lommepenge, tøjpenge og arbejdsdusør er omregnet til timetakster, og at de unge får løn for undervisning, værkstedsaktiviteter og køkkenarbejde mv.
Koglen har endvidere oplyst at de unge udover timetaksterne får udbetalt 40 kroner dagligt (seks dage om ugen) i bonus forudsat at de bl.a. står op til tiden, møder velsoigneret til morgenmaden og har ryddet op på værelset inden arbejdsdagens begyndelse. Koglen har desuden oplyst at der har været praktiseret forskellige bonusordninger siden institutionen i 1988 blev etableret, og at den nuværende bonusordning er ment som en motiverende faktor i det daglige arbejde.
Amtet har henholdt sig til det som Koglen har oplyst.
Amtet har supplerende anført at det forhold at de unge med den ovennævnte bonusordning har mulighed for at tjene en del mere end hvad der ville følge af de vejledende takster fra KL og Amtsrådsforeningen, vurderes som motiverende for de unges – aktive – deltagelse i hverdagen.
Som nævnt i den endelige rapport (af 12. marts 2003) har også Den nye Ungeinstitution Grenen en (tilsvarende) bonusordning (alle ugens syv dage, men til gengæld et mindre beløb (20 kr. dagligt)).
Med en bemærkning om at de af KL og Amtsrådsforeningen fastsatte takster som allerede nævnt, er vejledende takster, har jeg noteret mig det oplyste, og jeg foretager mig ikke mere vedrørende spørgsmålet om bonusordning.
Jeg har noteret mig Koglens oplysning om at institutionen – ligesom Grenen – er pengeløs forstået på den måde at de unge ikke må have rede penge på sig under opholdet, og at Koglen har haft denne ordning siden institutionens start i 1988.
Ad pkt. 8. Kontakt til omverdenen mv.
Besøg
Jeg anførte i opfølgningsrapporten (nr. 1) at jeg forstod Koglens oplysninger om besøg som omfattende personer om hvem der ikke er truffet beslutning om brev- og besøgskontrol mm. Jeg gik endvidere ud fra at det er muligt at dispensere fra den angivne varighed af besøget hvis den besøgende fx kommer langvejsfra.
Koglen har bekræftet mine antagelser på disse punkter hvilket jeg har noteret mig.
Jeg bad Koglen om oplysning om hvorvidt besøg skal finde sted på bestemte tidspunkter således som det er tilfældet på Grenen, om Koglen har tilsvarende regler som Grenen om bl.a. antallet af besøgende til den enkelte unge og til de unge samtidig.
Jeg bad endvidere om oplysning om hvorvidt de besøgende skal have en forhåndsgodkendelse og i bekræftende fald om hvorvidt Koglen indhenter oplysninger om de besøgendes eventuelle strafbare forhold.
Koglen har oplyst at besøg af pårørende – så vidt muligt – skal finde sted efter kl. 15.1.5 på hverdage eller i weekender af hensyn til de unges deltagelse i undervisning og beskæftigelse.
Om antallet af samtidig besøgende har Koglen oplyst følgende:
"Antallet af samtidig besøgende er til enhver tid afhængig af en individuel vurdering begrundet i bl.a. hensynet til personaleressourcer, og at der ikke med rimelighed kan sættes en skarp antalsgrænse for samtidig besøgende grundet forskellige (kerne)familiestørrelser.
...
Der kan højst være besøg til to unge på en afdeling samtidigt. Dette er begrundet dels i planmæssige [der menes formentlig pladsmæssige forhold; min bemærkning] og dels i personalets mulighed for at overskue det samlede antal af besøgende."
Til mit spørgsmål om hvorvidt de besøgende skal forhåndsgodkendes, har Koglen oplyst at Koglen ikke indhenter oplysninger om de besøgendes eventuelle strafbare forhold.
Koglen har i den forbindelse endvidere oplyst følgende:
"Koglen anmoder altid den anbringende kommune om at anføre i kommunens plan jf. lov om social service § 58, hvem (i den nærmeste familie), som den unge bør kunne modtage besøg af under opholdet på Koglen ud fra kommunens vurdering af, hvad der er til gavn for den unge".
Om Koglens hidtidige oplysninger om hvem de unge kan få besøg af, anførte jeg bl.a. følgende (i opfølgningsrapport nr. 1):
"Det fremgår af oplysningerne fra Koglen at de unge har mulighed for – ud over til familie og evt. kæreste – at ringe til venner.
Jeg går på den baggrund, og under henvisning til Koglens oplysninger om besøg mv., ud fra at muligheden for at kunne få besøg er begrænset til den nærmeste familie og evt. en kæreste. Jeg beder Koglen oplyse om dette er rigtigt forstået og – i bekræftende fald – om en udtalelse om begrænsningen. Jeg sigter med mit spørgsmål til det forhold at nogle af de unge kan tænkes ikke at stå på god fod med familien.
Jeg beder endvidere Koglen om at oplyse om udtalelsen skal forstås således at der kun tillades ét besøg pr. uge for hver af de unge – og om den unge således må vælge mellem at få besøg af en evt. kæreste eller forældre/søskende mv.
Jeg går ud fra at besøgene som udgangspunkt finder sted på de unges værelse.
Jeg beder dog Koglen om oplysning herom.
Jeg går ud fra at besøg i Koglen i nogle tilfælde foregår som overvågede besøg. Jeg beder Koglen om oplysning om hvorledes og hvor sådanne besøg finder sted.
Jeg har ikke modtaget skriftlige regler om besøg mv. fra Koglen og går derfor ud fra at sådanne ikke foreligger. Hvis det imidlertid skulle være tilfældet, beder jeg om at modtage en kopi."
Koglen har oplyst følgende:
"Det er Koglens opfattelse, at de unge under deres ophold på Koglen så vidt muligt skal have kontakt med deres nærmeste familie (forældre, søskende og bedsteforældre). Dette gælder såvel telefonisk som ved besøg af den pårørende på institutionen.
Der henvises i øvrigt til det ovenfor nævnte om kommunens plan for den unges ophold, herunder kontakt med familien.
Er relationen så dårlig, at den unge slet ikke har kontakt med den nærmeste familie, taler vi med kommunen og den unge om, hvorvidt der eventuelt er andre familiemedlemmer, som kunne besøge den unge under opholdet på Koglen.
Det skal tilføjes, at Koglen i forståelse med den unge, familien og kommunen altid arbejder på – om muligt – at få kontakten mellem den unge og den nærmeste familie genetableret.
...
Det er rigtigt forstået, at hver ung må få et besøg om ugen fra nærmeste familie.
Som følge af indhøstede erfaringer med besøg af kærester til de unge har Koglen i foråret 2004 ændret praksis på dette område:
Det er som udgangspunkt ikke muligt at modtage besøg af kærester. Kærester sidestilles med venner.
Bestemmelsen er begrundet i hensynet til Koglens mulighed for kontrol af indførsel af forbudte stoffer, våben, mobiltelefoner og lignende.
Ofte er de anbragtes kærester selv i konflikt med loven eller har et aktivt misbrug.
Hensynet til de unge piger, der risikerer at blive udsat for pression af de anbragte.
Desuden vurderes det, at de unge er anbragt i så relativ korte perioder, at det ikke er ødelæggende for sunde forhold.
Der kan under visse omstændigheder dispenseres fra denne bestemmelse.
De unge skal således ikke vælge, om de vil have besøg af en kæreste eller af familien.
...
Besøg foregår som udgangspunkt på de unges værelser.
...
Det er korrekt, at Koglen i nogle situationer deltager i overvåget besøg. Sådanne overvågede besøg finder sted i et mødelokale (afdeling Lærkehuset).
På afdeling Granhuset er der ikke et mødelokale eller tilsvarende lokale, hvorfor overvågede besøg på denne afdeling foregår på den unges værelse.
Overvågede besøg varer i en time. Den medarbejder, der overvåger et besøg, bliver forud for besøget gjort bekendt med betingelserne for afviklingen af besøget, sådan som de er fastsat af den myndighed, der har truffet afgørelse om det overvågede besøg.
...
Koglen er for tiden ved at lave en pjece til forældre indeholdende bl.a. information om besøg m.v. Koglen er desuden ved at færdiggøre institutionens hjemmeside, som ligeledes vil indeholde information om besøg m.v."
Af Koglens hjemmeside fremgår bl.a. følgende om besøg:
’Besøg kan finde sted en gang om ugen i op til 2 timer ad gangen. Overvåget besøg dog 1 time.
På Koglen mener vi, at besøg bør være forbeholdt forældre, søskende, bedsteforældre eller andre nærtstående familiemedlemmer.
Besøg af andre personer end de ovenfor nævnte kan finde sted efter en konkret vurdering i den enkelte situation.
...
Antallet af besøgende til hvert besøg er afhængig af en individuel vurdering begrundet i bl.a. pladsmæssige forhold og hensynet til Koglens ressourcer."
Jeg har noteret mig det oplyste – og har herunder noteret mig at Koglen ikke har skriftlige regler om besøg (udover hvad der fremgår af hjemmesiden, jf. citatet ovenfor, og eventuelt af en oplysningspjece til forældrene).
Jeg har endvidere noteret mig at Koglen lægger vægt på at det er familiemedlemmer – og ikke kærester eller venner – der aflægger besøg hos de unge, at Koglens forbud (som dog ikke er undtagelsesfrit) mod besøg af kærester og andre som ikke er omfattet af den nærmeste familie, er begrundet dels i hensynet til de (kvindelige) kærester selv (hensynet til at disse ikke udsættes for pression fra de anbragte unges side), dels i sikkerhedsmæssige forhold (frygt for indsmugling af forbudte stoffer, våben og mobiltelefoner mv.).
I andre tilsvarende institutioner søges de sikkerhedsmæssige hensyn tilgodeset ved en forhåndsgodkendelse af den/de besøgende, men denne mulighed bliver efter det oplyste ikke benyttet af Koglen.
Hverken Ringkjøbing Amt eller Socialministeriet har forholdt sig til ovenstående oplysninger.
Inden jeg foretager mig mere på dette punkt, beder jeg om at amtet og ministeriet udtrykkeligt tager stilling til om ovenstående indskrænkninger i de unges muligheder for at modtage besøg som anbragt på Koglen – herunder de unge som er anbragt på Koglen i varetægtssurrogat uden brev- eller besøgskontrol – er saglige (og herunder i overensstemmelse med det forvaltningsretlige proportionalitetsprincip).
Telefonkontakt
De unge havde efter det oplyste mulighed for at ringe til den nærmeste familie, en evt. kæreste og venner 3 x 15 minutter om ugen (på tirsdage, torsdage og lørdage mellem kl. 16.00 og 20.00).
Jeg anmodede i opfølgningsrapport nr. 1 om nærmere oplysninger om Koglens telefonordning, herunder hvorvidt det er muligt at fravige de angivne tidspunkter for telefonering (hvis der foreligger særlige omstændigheder), hvor de unge ringer fra (jeg sigtede hermed til de unges muligheder for at kunne ringe uforstyrret – navnlig i forhold til de andre unge i institutionen), og hvorvidt og i givet fald hvornår det er muligt at ringe til de unge på institutionen. Jeg anmodede endvidere om oplysninger om på hvilken måde Koglen fører kontrol med hvem de unge er i telefonisk kontakt til.
Koglen har oplyst at Koglens opfattelse hvorefter de unge så vidt muligt skal have kontakt med deres nærmeste familie, gælder både de unges besøg og deres telefoniske kontakt. Koglen har om den telefoniske kontakt i øvrigt henvist til det som Koglen har anført om de unges besøg.
Min anmodning ovenfor om udtalelser fra amtet og Socialministeriet omfatter på den baggrund også spørgsmålet om de unges muligheder for telefonisk kontakt.
Koglen har oplyst at de angivne tidspunkter for telefonering kan fraviges hvis der foreligger særlige omstændigheder, at de unge ringer fra afdelingens kontor uden for de øvrige unges hørevidde, men med en medarbejder til stede i lokalet. Koglen har endvidere oplyst at hver afdeling har en liste over telefonnumre som den enkelte unge må ringe til, at de unge selv ringer op og at en medarbejder checker nummeret på telefonens display. Koglen har endelig oplyst at det ikke er muligt at ringe til de unge, og at telefonsamtaler med pårørende henvises til at finde sted på de angivne tidspunkter for telefonering.
Jeg har noteret mig disse nærmere oplysninger. Idet jeg går ud fra at de angivne tidspunkter for telefonering også kan fraviges på baggrund af et opkald ude fra påviser at der foreligger sådanne særlige omstændigheder, foretager jeg mig ikke mere på dette punkt.
Ad pkt. 10. Medarbejdere og personaleforhold
Koglen var på tidspunktet for inspektionen den 7. december 2001 normeret til 33 stillinger.
Jeg bad i opfølgningsrapport nr. 1 – på baggrund af amtets oplysninger om at Koglen ifølge en undersøgelse fra Amtsrådsforeningen lå "i den nederste del af området" og om at Amtsrådsforeningens socialchefkreds skulle afklare "hvordan udgifterne på pladsprisen ensrettes med en forventelig ligeligere personalenormering på Koglen til følge" – Ringkjøbing Amt om nærmere oplysninger om denne afklaring og hvad der var fulgt heraf i henseende til personalenormeringen på Koglen.
Amtet har oplyst at Ringkjøbing Amts Skole- og Socialudvalg den 11. december 2003 har opnormeret Koglen med 6.04 ekstra stillinger.
Jeg har taget det oplyste til efterretning og foretager ikke videre vedrørende personalenormeringen.
Ad pkt. 11. Generelle forhold og herunder forholdet til Ringkjøbing Amt
Om spørgsmålet om aflåsning af døre om natten havde amtet forud for opfølgningsrapport nr. 1 oplyst at det er amtets holdning at aflåsning af værelsesdøre kun må ske af sikkerhedsmæssige årsager – og da rent undtagelsesvist – og ikke på grund af normeringen. Amtet havde endvidere anført at aflåsning så vidt vides kun finder sted i to amter.
Jeg bad i forlængelse heraf Socialministeriet om (eventuelle) oplysninger til belysning af amternes praksis med hensyn til at låse dørene om natten. Jeg henviste herved til den tvivl om rigtigheden af amtets oplysning som amtet havde givet udtryk for.
Socialministeriet har oplyst at ministeriet har været i kontakt med Amtsrådsforeningen som indsamler visse oplysninger om forholdene på de sikrede institutioner/afdelinger, men uden resultat.
Socialministeriet har endvidere oplyst følgende:
"Socialministeriet har ligeledes kontaktet Styrelsen for Social Service, der lejlighedsvis aflægger besøg på de sikrede afdelinger. Styrelsen for Social Service har i den forbindelse oplyst, at muligheden for aflåsning af værelsesdøre om natten flere steder har været og er under overvejelse. Herunder muligheden for anvendelse på en ud af flere afdelinger under samme institution og anvendelse i særlige situationer. Der er således et uensartet billede, men på baggrund af de aflagte besøg er det styrelsens opfattelse, at en praksis med aflåsning af værelsesdøre om natten foregår i flere end to amter".
Jeg har noteret mig det oplyste – herunder at praksis for aflåsning af døre om natten efter styrelsens opfattelse er mere omfattende end Ringkjøbing Amt har lagt til grund.
Jeg kan til supplering af det som styrelsen har anført, oplyse at de sikrede institutioner som henholdsvis jeg og Folketingets Ombudsmands inspektionschef har inspiceret efter tidspunktet for min inspektion af Koglen, alle – bortset fra Bakkegården – har tilladelse til aflåsning af døre om natten. Det drejer sig om Stevnsfortet, Grenen og Sølager (for Sølagers vedkommende dækker tilladelsen dog kun to af de sikrede afdelinger).
Jeg videregiver disse oplysninger sammen med oplysningerne fra Styrelsen for Social Service til brug for amtets eventuelle videre overvejelser på dette punkt, men foretager mig i øvrigt ikke mere i den henseende.
Ad pkt. 12. Tilsyn
Da jeg havde bedt om den seneste tilsynsrapport, og da den seneste rapport som jeg modtog, var fra den 17. marts 2003, gik jeg ud fra at et aftalt tilsynsmøde den 3. juni 2003 var blevet aflyst eller udskudt til et senere tidspunkt. Jeg bad dog amtet om nærmere oplysninger herom.
Amtet har ikke nærmere kommenteret dette, men har som bilag til amtets udtalelse til mig vedlagt et referat af tilsynsmødet den 3. juni 2003.
Jeg har noteret mig at det seneste tilsyn forud for inspektionen fandt sted den 3. juni 2003 som planlagt. Jeg går ud fra at den omstændighed at amtet i første omgang (med udtalelse af 23. juni 2003) ikke sendte mig den pågældende tilsynsrapport skyldes at tilsynet ikke blev gennemført som planlagt, jf. det som jeg har anført nedenfor, og jeg foretager mig ikke noget i den anledning.
Tilsynsrapporten indeholder bl.a. følgende oplysninger:
"Alle punkter er udsat p.g.a. at (...) lige har modtaget (...)s skriftlige opsigelse uden begrundelse [stedfortræder for forstanderen; min bemærkning]. Vi aftaler, at det ville være en god idé at alle medarbejdere modtaget et brev om dette og drøfter kort personalesituationen nu.
....
Næste tilsynsmøde den 24. juni 2004 kl. 9.00 på Koglen."
Amtet har oplyst at stedfortræderen angav personlige årsager som begrundelse for opsigelsen, at fratrædelsen skete med udgangen af juni måned 2003 hvorefter den daværende tillidsrepræsentant blev konstitueret som stedfortræder. Amtet har endvidere oplyst at stedfortræderstillingen blev slået op, at det blev besluttet at besættelsen af afdelingslederstillingen skulle afvente at stedfortræderstillingen blev besat, at stedfortræderstillingen blev besat pr. 1. juli 2004, og at den nævnte tillidsrepræsentant på samme tidspunkt blev ansat som afdelingsleder på Koglen II hvorefter Koglens ledelse var på plads.
Om personaleproblemerne har amtet anført følgende:
"De personaleproblemer, der var på Koglen II, er der løbende blevet arbejdet med i et samarbejde mellem Koglens ledelse og amtets administration. Det har bl.a. betydet at arbejdstidstilrettelæggelsen og personalemødestruktur er blevet systematiseret, ligesom der er udarbejdet virksomhedsplan.
Nogle af medarbejderne er rejst, der er kommet nye til. Dette, sammenholdt med den opnormering Koglen har fået, har betydet, at Koglen efter amtets administrations vurdering nu fungerer tilfredsstillende og er i positiv udvikling."
Jeg har noteret mig det oplyste – herunder at Koglen efter administrationens vurdering nu fungerer tilfredsstillende.
Om nogle problemer vedrørende sikkerheden var det i det ovenfor nævnte referat fra tilsynsmødet den 17. marts 2003 anført at Koglens ledelse "har brug for en dialog med amtet om, hvordan vi kommer videre. Aftalt at vi tager det op på mødet den 29. april 2003". Jeg gik ud fra at der med det sidst anførte henvistes til et møde i andet regi og bad amtet om nærmere oplysninger om de nævnte problemer vedrørende sikkerheden og oplysninger om hvorledes der var fulgt op herpå.
Amtet har oplyst at sikkerheden blev gennemgået som følge af at Direktoratet for Kriminalforsorgen den 26. november 2002 havde foretaget en gennemgang af de sikkerhedsmæssige forhold på Koglen. Amtet oplyste videre:
"Det understreges, at vurderingen bygger på kriminalforsorgens erfaringer med egne institutioner, og det er Ringkjøbing Amts afgørelse, om de skal gennemføres".
Amtet har ikke nærmere beskrevet hvori de sikkerhedsmæssige problemer bestod, og om disse fortsat består.
Inden jeg eventuelt foretager mig mere på dette punkt, beder jeg amtet om at sende mig en kopi af Direktoratet for Kriminalforsorgens rapport vedrørende de sikkerhedsmæssige forhold og om amtets eventuelle nærmere bemærkninger til rapporten.
Om spørgsmålet om tilsynets uafhængighed af den institution som der føres tilsyn med, orienterede jeg om inspektionschefens spørgsmål herom i forbindelse med inspektionen af den sikrede institution Stevnsfortet. I fortsættelse heraf meddelte jeg at jeg gik jeg ud fra at den person som for Ringkjøbing Amt har den kontinuerlige kontakt med Koglen, også varetager tilsynet med institutionen således som det var tilfældet for så vidt angår bostedet Bramsnæsvig i Roskilde Amt (som inspektionschefen i rapporten vedrørende inspektionen af Stevnsfortet havde henvist til). Jeg bad amtet om nærmere oplysninger om tilsynets uafhængighed idet jeg samtidig henviste til at det af de oplysninger som jeg havde modtaget under udarbejdelsen af opfølgningsrapporten, fremgik at lederen af Koglen (på tidspunktet for opfølgningsrapporten) tidligere havde ført tilsyn med institutionen på vegne af Ringkjøbing Amt. Jeg lagde endvidere i opfølgningsrapporten umiddelbart til grund at lederen af Koglen og den medarbejder i amtet som på daværende tidspunkt førte tilsyn med Koglen, indtil udgangen af januar 2002 var nære arbejdskolleger.
Hvis amtet kunne bekræfte mine formodninger, bad jeg endvidere amtet om en udtalelse om hvad bemærkningerne i forbindelse med inspektion af bostedet Bramsnæsvig gav amtet anledning til med hensyn til at sikre en passende uafhængighed af Koglen for den eller de personer der udfører tilsynsbesøget.
Ringkjøbing Amt har bekræftet at lederen af Koglen og den tilsynsførende konsulent var arbejdskolleger indtil udgangen af januar 2002. Amtet har endvidere oplyst følgende:
"Ringkjøbing Amtsråd har valgt at nedsætte et generelt og formaliseret tilsyn på skole og socialområdet fra 1. januar 2004 med direkte reference til direktøren. Dette tilsyn foregår ud fra en fast tilsynsmanual. Tilsynet foregår sådan, at 2 medarbejdere fra administrationen (socialrådgivere) deltager i hvert tilsynsbesøg. Disse 2 medarbejdere er placeret organisatorisk adskilt fra de driftsafdelinger, der har ansvaret for de tilbud, der føres tilsyn med. Udgangspunktet er 1 årlig tilsynsbesøg på hver institution. Der udarbejdes en rapport og der er fastlagt procedure for opfølgning.
Derudover er der det løbende almindelige tilsyn fra driftsafdelingen via den kontinuerlige kontakt med institutionerne. Dette er f.eks. ved fastlagte møder på institutionen (med dagsorden), visitationsmøder, konsulentmøder, deltagelse i personalemøder ect. Inden besøget får de unge at vide, at der er tilsyn, såfremt de måtte ønske at tale med den tilsynsførende. Der udarbejdes et referat efter hvert besøg."
Jeg har noteret mig det oplyste – herunder at tilsynsfunktionen pr. 1. januar 2004 organisatorisk er adskilt fra den driftsafdeling, der har ansvaret for Koglen. Jeg foretager mig ikke mere vedrørende dette spørgsmål udover at bede om et eksemplar af amtets tilsynsmanual.
Ad punkt 13. 4. Indberetninger (bekendtgørelsens § 16)
Jeg stillede såvel i rapporten som i opfølgningsrapporten en række spørgsmål til et indgreb der bestod i anbringelse af en ung i Koglens særlige isolationsrum; en anbringelse som ifølge skemaet tilsyneladende varede i 11 timer, men som ifølge de oplysninger jeg modtog som svar på rapporten, nærmere syntes at kunne beskrives som en række enkeltstående indgreb i form af anbringelse i det nævnte isolationsrum af en varighed under to timer. Jeg bad om oplysninger om hvilken afdelingsleder orienteringen om anbringelsen blev givet til, og hvornår i forløbet den (eller de) nævnte telefonsamtale(r) fandt sted. Jeg bad endvidere om udlån af det skriftlige materiale der måtte være om sagen – herunder det af Koglen nævnte journalmateriale.
Koglen har oplyst følgende:
"Det fremgår af Koglens journalmateriale, at den 14-årige blev anbragt i afdelingens isolationsrum lørdag den 25. august 2001 kl. 12.00, og at afdelingslederen fra naboafdelingen blev telefonisk orienteret herom samme dag kl.12.10.
Det fremgår endvidere, at den 14-årige kom ud i isolationsrummet samme dag kl. 14.00, at den 14-årige blev genanbragt i isolationsrummet samme dag kl 14.40, og at afdelingslederen fra naboafdelingen telefonisk blev orienteret herom kl.14.43.
Af journalen fremgår det endvidere, at forstander, stedfortræder (der også var afdelingsleder på den afdeling, hvor den 14-årige var anbragt) og afdelingsleder (fra naboafdelingen) den 26. august 2001 blev informeret om, at den 14-årige igen deltog i afdelingens sociale liv.
Det fremgår ikke af journalen, hvordan de tre ledelsespersoner blev informeret, men det må formentlig være sket telefonisk.
Til yderligere belysning af sagen vedlægges som anmodet kopi af det journalmateriale, som er nævnt ovenfor og i den tidligere svarskrivelse til Ombudsmandsinstitutionen:
-
Koglens journalnotater for perioden 25.08.01-26.08.01 (3 sider)
-
Skemaer ved ophold i isolationsrum (13 sider)
-
Redegørelse fra en medarbejder om hændelsesforløbet (2 sider)
-
Den 14-åriges kommentarer til hændelsesforløbet (1 side)
Jeg henleder opmærksomheden på, at der i journalnotat den 25.08.01 er henvist til en udtalelse fra den læge, der har tilset den 14-årige. Denne udtalelse findes ikke i Koglens journal."
Ringkjøbing Amt har anført følgende:
"Den omtalte sag har været forelagt Skole- og Socialudvalg den 8. november 2001. Administrationen modtog den 27. august 2001 en telefonisk meddelelse fra lederen på Koglen om, at en ung havde haft ophold i isolationsrummet.
Koglen blev bedt om straks at indsende en redegørelse af forløbet, herunder indberetning. Redegørelsen fandtes ikke tilstrækkelig oplyst, hvorfor Koglen blev bedt om yderligere oplysninger. Disse oplysninger fandtes heller ikke tilstrækkelige, hvorfor der anmodedes om en mere fyldestgørende redegørelse.
Redegørelsen fandtes fortsat ikke tilstrækkelig oplyst, men p.g.a. den tidsmæssige faktor blev sagen forelagt Ringkjøbing Amts Skole- og Socialudvalg med indstilling om en alvorlig påtale overfor institutionens leder. Denne indstilling blev vedtaget.
Der kan ikke gives en forklaring på, hvorfor magtanvendelsen er blevet skemaført og indsendt ved månedens udgang. Sagen er blevet behandlet som en ulovlig magtanvendelse, jf. magtanvendelsesbekendtgørelsen § 16 og forelagt Skole- og Socialudvalget den 8. november 2001, hvor udvalget som ovenfor anført vedtog at give en alvorlig påtale over for institutionens leder.
Koglens besvarelse af ombudsmandens spørgsmål: kommentar vedrørende pkt. 13.4. Udtalelse fra Læge: Ringkjøbing Amt er ikke i besiddelse af nævnte udtalelse."
Socialministeriet oplyser:
"Forholdet refererer til en konkret episode. Socialministeriets bemærkninger udbedes navnlig til spørgsmålet om, hvorvidt det konkrete indgreb skal rubriceres under bekendtgørelsens § 15 eller § 16.
Ringkjøbing Amt har i det vedlagte brev af 25. november 2004 til ministeriet oplyst, at ’Der kan ikke angives en forklaring på, hvorfor magtanvendelsen er blevet skemaført og indsendt ved månedens udgang. Sagen er blevet behandlet som en ulovlig magtanvendelse, jf. magtanvendelsesbekendtgørelsens § 16 ...’.
Efter den beskrivelse amtet har givet i det vedlagte notat af 30. oktober 2001 af hændelsesforløbet, fremgår bl.a., at der har været tale om en isolation, der har overskredet den tidsmæssige ramme i dagældende bekendtgørelse § 10. Da der således er tale om overtrædelse af § 10, betinger dette forhold i sig selv, at der skal ske en rubricering under bekendtgørelsens § 16."
Jeg har noteret mig det oplyste. Jeg er enig med Socialministeriet i at den tidsmæssige ramme – på to timer – for anbringelse i særligt isolationsrum har været overskredet i sagen, og at indgrebet således skulle have været indberettet til amtet efter den dagældende bekendtgørelses § 16 (den nuværende bekendtgørelses § 19).
Jeg foretager mig under henvisning til den tid som er gået, og til de ændrede forhold på Koglen, ikke mere i den anledning eller i anledning af den konkrete sag i øvrigt.
Til Koglens og amtets orientering kan jeg oplyse at inspektionschefen i forbindelse med inspektionen den 23. marts 2004 af den sikrede institution Grenen bl.a. har anført følgende om delegation af forstanderens kompetence efter magtanvendelsesbekendtgørelsen (opfølgningsrapport af 29. april 2005):
"Ifølge bekendtgørelsens § 10 træffer institutionens ’leder’ bestemmelse om anbringelse af den unge i isolation. Jeg bad Grenen om at oplyse om beslutningen om isolationsanbringelse i de 2 konkrete sager som er omtalt i rapporten, blev truffet af institutionens leder eller af andre, og hvis det sidste gjorde sig gældende, af hvem. Hvis det sidste gjorde sig gældende, bad jeg om oplysning om hvorvidt den pågældende havde været bemyndiget til at træffe afgørelser herom.
Det er i Grenen og amtets udtalelse oplyst at beslutningen om isolationsanbringelse i de 2 konkrete tilfælde blev truffet af de involverede pædagogiske medarbejdere idet situationen ikke tillod at der først blev indhentet tilladelse fra institutionens leder. Det er videre oplyst at lederen blev underrettet straks efter anbringelsen. Endelig er det oplyst at det er Grenens praksis at vagthavende medarbejdere er bemyndiget til at træffe beslutning om anbringelse i isolationsrummet i situationer hvor lederen ikke er til stede.
Jeg forstår det oplyste sådan at der i tilfælde hvor beslutningen i lederens fravær er truffet af det vagthavende personale, skal ske underretning om anbringelsen snarest muligt til lederen. Jeg henviser i øvrigt til det nedenfor anførte.
Jeg bad Socialministeriet om en udtalelse om i hvilket omfang (til hvem) der vil kunne ske delegation af lederens kompetence efter magtanvendelsesbekendtgørelsen.
Socialministeriet har oplyst at ministeriet har været opmærksomt på spørgsmålet om delegation i forbindelse med revisionen af bekendtgørelsen om magtanvendelse. Det fremgår således af § 6, stk. 2, i den nye bekendtgørelse (nr. 1309 af 14. december 2004) at "institutionens leder eller dennes stedfortræder" kan træffe afgørelse om isolation.
Jeg har noteret mig det oplyste.
Som det fremgår af Socialministeriets udtalelse og den nye bekendtgørelse, er det alene institutionens leder og dennes stedfortræder der har kompetencen til at træffe beslutning om isolationsanbringelse. Hvis institutionens leder ikke er til stede eller til at træffe, bør der således være (udpeget) en stedfortræder som kan træffe beslutning om anbringelse i isolationsrummet. Hvis omstændighederne i et konkret tilfælde (undtagelsesvist) ikke tillader at man afventer en afgørelse herom fra lederen eller stedfortræderen, bør den kompetente person underrettes snarest muligt efter anbringelsen. Jeg går ud fra at Grenen er opmærksom på fremover at administrere i overensstemmelse hermed."
Det fremgår af bilagene til Koglens og amtets udtalelser at den daværende forstander på et møde den 8. november 2001 i Skole- og Socialudvalget fik en alvorlig påtale idet magtanvendelsen over for den pågældende unge på tre punkter blev anset for ulovlig. Det blev herunder påtalt at beslutningen om at anbringe den unge i isolationsrum ikke blev truffet af institutionens leder.
Det fremgår af den daværende forstanders redegørelse af 14. september 2001 til Ringkjøbing Amt at forstanderen den pågældende dag var på skovarbejde, og at forstanderen – sådan må jeg forstå det – havde delegeret sin kompetence efter magtanvendelsesbekendtgørelsen til den ovenfor nævnte afdelingsleder (på naboafdelingen). Hvilken betydning dette forhold eventuelt har været tillagt, eller hvorfor det ingen betydning har haft, fremgår ikke af amtets afgørelse.
Jeg foretager mig dog som allerede nævnt ikke mere vedrørende de (konkrete) spørgsmål som sagen måtte rejse.
Opfølgning
Jeg har ovenfor bedt Koglen og Ringkjøbing Amt om oplysninger, udtalelser mv. vedrørende forskellige forhold.
Jeg beder om at Koglen sender disse oplysninger mv. gennem Ringkjøbing Amt med henblik på at amtet får lejlighed til at kommentere det som institutionen anfører.
Underretning
Denne rapport sendes til den sikrede institution Koglen, Ringkjøbing Amt, Folketingets Retsudvalg, Tilsynet i henhold til Grundlovens § 71, stk. 7, Socialministeriet og de unge i institutionen.
Jens Møller
Direktør