En kvinde på 47 år konsulterede sin læge tre gange fordi hun havde smerter i øverste del af maven. Kvinden havde desuden halsbrand og sure opstød. Lægen vurderede at kvinden havde mavekatar, og ordinerede maveneutraliserende medicin. Tre uger efter sidste lægekonsultation døde kvinden af hjertestop. Kvindens efterladte ægtefælle klagede til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn over lægen. Nævnet indhentede to lægefaglige vurderinger fra sagkyndige konsulenter (begge alment praktiserende læger). Herefter traf nævnet afgørelse om at der ikke var grundlag for at kritisere lægens vurdering af kvindens symptomer.
Ægtemanden klagede til Folketingets Ombudsmand. Ombudsmanden kunne ikke kritisere indholdet af Patientklagenævnets afgørelse, men kritiserede nævnets sagsbehandling. Ombudsmanden mente det havde været bedst stemmende med god forvaltningsskik hvis nævnet, før det traf afgørelse, havde orienteret klageren om at nævnet ikke ville imødekomme ønsket om at sagen blev forelagt sagkyndige konsulenter med speciale i patologi, hjertesygdomme, mavesygdomme og allergi.
Nævnet partshørte ikke manden over den anden indhentede sagkyndige erklæring i sagen. Dette mente ombudsmanden at nævnet burde have gjort - ikke efter forvaltningslovens § 19, men derimod efter § 10, stk. 7, i bekendtgørelsen om nævnets forretningsorden.
Endelig kritiserede ombudsmanden Patientklagenævnets begrundelse for afgørelsen. (J.nr. 2000-1240-420).